Laparoskopik Üreterolitotomi

Proksimal üreterde 2 cm’den büyük taşı olan hastaya 3 port ile transperitoneal laparoskopik üreterolitotomi uygulandı. Taşın üreterdeki lokasyonunun belirlenmesinde laparoskopik ultrasonografi kullanıldı.

Laparoskopik Radikal Nefrektomi

Ultrasonografi ile insidental olarak bulunan bilgisayarlı tomografide 12×11 cm büyüklüğünde olduğu belirlenen kitleye böbrek tümörü ön tanısıyla 4 port kullanarak transperitoneal laparoskopik radikal nefrektomi uygulandı.

Robotik Ürolojik Cerrahi

GİRİŞ

Cerrahi prosedürlerde robotik sistemlerin kullanılması aslında yeni bir yaklaşım değildir. İlk defa 1991 yılında “Probot” sistemi transüretral prostat rezeksiyonlarında kullanılmıştır. (1) Bunu 1992 yılında “Robodoc” sistemlerin kalça protez cerrahisinde kullanılması izlemiştir. (2) Teknolojik anlamda önemli gelişmeler ve minimal invazif cerrahi uygulamaların yaygınlaşması, sesle yönetilen laparoskopik sistemlerin geliştirilmesine sebep olmuştur. 1990’larda daha geniş kullanım alanı olan robotlar ve aletler geliştirilmeye başlanmıştır. İlk laparoskopik kamera tutucusu, AESOP (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning), Amerika’da dizayn edilmiştir. AESOP’ta amaçlanan, cerraha operasyon sırasında görüntü üzerinde kontrol imkânı sağlamak ve kamerayı tutması gereken asistan ihtiyacını ortadan kaldırmaktı. Cihaz, kamerayı tutmakta ve cerrahın ses komutları ile hareket etmekteydi. (3)

Yeni kuşak robotik teknoloji, master (cerrah) – slave (robot) sistemleri içermektedir. Da Vinci robotik cerrahi sistemleri (Intuitive Surgical, Sunnyvale, ABD) 2000 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde FDA onayı almıştır. Son on yıl içerisinde ABD ve Avrupa başta olmak üzere  dünya genelinde yaygın olarak kullanılmaktadır.

DA VINCI ROBOTİK CERRAHİ SİSTEMLERİ

Da Vinci robotik cerrahi sistemleri cerrahi konsol, endovizyon sistemi ve robotik kuleden oluşmaktadır. Cerrahın bulunduğu konsolda robotik kolların hareketlerinin yönetildiği kumanda sahası ve pedallar ile ameliyat sahasının 3 boyutlu, büyütmeli ve yüksek çözünürlükte görüntüsü mevcuttur. Robotik kule, 3 ya da 4 adet robotik koldan oluşmaktadır. Merkezi kolda 3 boyutlu robotik teleskop, 2., 3. ve 4. kolda 8 mm’lik robotik cerrahi enstrümanlar mevcuttur. Endovizyon sisteminde 2 adet kamera kontrol ünitesi, video senkronizörü, insuflatör ve asistanlar için ek monitörler mevcuttur. Ameliyat sahasında sağ kamera ve sol kameranın sağladığı iki görüntü ekranda birleşerek konsola yansıtılır. Böylece 3 boyutlu görüntü sağlanmış olur. Robotik kollar, cerrahın konsolda yaptığı hareketlerin aynısını ölçeklenmiş bir şekilde taklit eder.

Robotik Ameliyathane

ROBOTİK CERRAHİ SİSTEMLERİN AVANTAJLARI

  1. Modern laparoskopik sistemlerin sağladığı iki boyutlu görsel imajların aksine özellikle açık cerrahiye alışkın cerrahlar için robotik sistemler sürekli bir üç boyutlu görüntü ve derinlik hissi vermektedir.
  2. Standart laparoskopik ekipmanlar, cerraha dört derecelik bir hareket serbestliği sunarken modern robotik sistemler bir insan elinin ve el bileğinin hareketlerine yedi derecede hareket özgürlüğü sağlamaktadırlar.
  3. Standart laparoskopinin aksine robotik sistemde el-göz-hedef aksının korunması.
  4. Cerrah, konsol sayesinde ergonomik olarak daha konforlu pozisyonda ameliyat yapar.
  5. Robotik sistemde bulunan tremor filtrasyonu sayesinde enstrüman hareketleri daha kolay ve daha kesindir.
  6. Cerraha göre robotik kolların hareketlerinin 3:1 ve 5:1 oranında ayarlanması.

ROBOTİK CERRAHİ SİSTEMLERİN DEZAVANTAJLARI

  1. Yüksek maliyet (Robotik cerrahi sistemin kurulması yaklaşık 1,5 milyon dolar, yıllık bakım ise 100 bin dolardır. Robotik cerrahide kullanılan her enstrümanın ortalama on kullanımlık ömrü vardır).
  2. Dokunma duyusunun yokluğu.
  3. Tecrübeli hasta yanı asistan gereksinimi.

Robot ve Ataç

ÜROLOJİDE ROBOTİK CERRAHİ UYGULAMALARI

Robotik Radikal Prostatektomi

Robotik radikal prostatektomi, ilk yapılan ürolojik robotik cerrahi olmasının yanında günümüzde en sık yapılan robot yardımlı ürolojik ameliyattır. İlk robotik radikal prostatektomi (RARP) operasyonu Mayıs 2000’de Binder ve Kramer tarafından Frankfurt’ta yapılmıştır. (4) ABD’de ise bu operasyon ilk kez Menon ve arkadaşları tarafından Ekim 2000’de Detroit’te gerçekleştirilmiştir. (5) 2004 yılında dünya genelinde 7000’den fazla robotik prostatektomi yapılırken 2010 yılında radikal prostatektomilerin %90’dan fazlasının robotik sistemle yapıldığı bildirilmiştir. Robotik radikal prostatektomi ile konvansiyonel yöntemlere göre daha az kan kaybı, azalmış kan transfüzyonu gereksinimi ve daha kısa hastanede kalış süreleri literatürde bildirilmiştir. Patel ve arkadaşları 500 hastalık robotik prostatektomi serilerinde ortalama operasyon süresini 130 dak, ortalama kan kaybını 50 ml olarak bildirdi. 12. ayın sonunda kontinans oranı %97, potens oranı ise %78 olarak rapor edildi. Ortalama 9,7 aylık takip sonucunda hastaların %95’inde PSA değerleri <0,1 ng/ml idi. Cerrahi sınır pozitifliği %9,4 olarak bildirildi. (6)

Robotik Pyeloplasti

Üreteropelvik bileşke darlıklarının geleneksel tedavi yöntemi açık dismembred pyeloplastidir. Ancak açık cerrahi onarımda görülen insizyon skarı, post operatif ağrı ve uzun iyileşme süreleri, cerrahları daha az invazif yöntemler geliştirmeye itmiştir. Üreteropelvik darlıkların günümüzdeki tedavi seçenekleri arasında antegrad ya da retrograd endopyelotomi, laparoskopik ya da robotik pyeloplasti sayılabilir. Antegrad ve retrograd endopyelotomi, uzun dönem takipli serilerde açık cerrahi onarımın başarı oranını yakalayamadığı izlenmiştir. Çaprazlayan damar varlığında kontrendike olan yöntem günümüzde popülaritesini yitirmiştir. Üreteropelvik bileşke darlıklarının tedavisinde konvansiyonel laparoskopi, öğrenmesi nispeten zor ve ileri laparoskopik cerrahi tecrübe gerektiren bir yöntemdir. Patel, 2006 yılında yayınladığı seride 50 hastaya robotik pyeloplasti uyguladı. Ortalama operasyon süresi 122 dakika, ortalama kan kaybı ise 40 mL olarak bildirildi. Ortalama hastanede kalış süresi 1.1 gündü. Hastaların ortalama 11.7 aylık takiplerinde herhangi bir obstrüksiyon bulgusuna rastlanmadı. (7) Gettman ve arkadaşları robotik pyeloplasti ile konvansiyonel laparoskopiyi karşılaştırdıkları çalışmalarında robotik grupta operasyon sürelerinin ve anastomoz zamanının anlamlı oranda kısa olduğunu bildirdiler. (8)

Robotik Parsiyel Nefrektomi

Günümüzde ultrason ve bilgisayarlı tomografi gibi radyolojik görüntüleme yöntemlerinin yaygın olarak kullanılması nedeniyle böbrek tümörleri erken evrede ve rastlantısal olarak saptanmaktadır. T1a tümörlerde standart tedavi yaklaşımı parsiyel nefrektomidir. Parsiyel nefrektomi açık, laparoskopik ya da robotik yaklaşımla yapılabilir. Son 20 yıldaki teknolojik gelişmelerle laparoskopi ve robotik cerrahi gibi minimal invazif cerrahi tekniklerin popülaritesi artmıştır. Literatürde laparoskopik parsiyel nefrektominin onkolojik sonuçları, açık parsiyel nefrektomi ile benzerdir. Robotik enstrümanların 7 derece hareket özgürlüğü ve 540 derece dönebilme avantajı, parsiyel nefrektomide renal pedikül diseksiyonunu kolaylaştırır. Sıcak iskemi süresini kısa tutmak amacıyla mümkün olan en kısa sürede tümörün eksizyonunda ve defektin rekonstrüksiyonunda cerraha kolaylık sağlar. Ancak,  robotik parsiyel nefrektomide tecrübeli hasta yanı asistanına ihtiyaç vardır. Rogers ve arkadaşları çalışmalarında robotik parsiyel nefrektominin hiler yerleşimli böbrek tümörlerinde de uygulanabilir olduğunu, robotun özellikle hiler tümörlerin rezeksiyonunda ve rekonstrüksiyonunda kolaylık sağladığını bildirmişlerdir. (9) Yayınlanmış en geniş çok merkezli robotik parsiyel nefrektomi serisinde 183 olgunun ortalama ameliyat süresi 183 dak, ortalama sıcak iskemi süresi 29 dak ve pozitif cerrahi sınır oranı %2,7 olarak bildirilmiştir. 16 aylık takip süresince hiçbir hastada GFR’de belirgin düşüşe rastlanmamıştır. (10)

Robotik Radikal Sistektomi

Robotik sistemin sistoprostatektomi ameliyatında azalmış postoperatif ağrı, hızlı iyileşme, erken oral alıma başlangıç ve kısa hastanede kalış süresi gibi yararlarına rağmen literatürde yayınlanmış seri sayısı sınırlıdır. Menon ve arkadaşları, 24 hastalık serilerinde 5 ya da 6 port kullanarak robotik sistektomi uyguladılar. Sistektomi için operasyon süresi ortalama 140-170 dak, ekstrakorporeal üriner diversiyon için 130-190 dak olarak belirtildi. Ortalama kan kaybı 150 ml olarak rapor edildi. (11-12) Pruthi ve Wallen, 50 hastalık robotik sistektomi serilerinde, cerrahi sınırların hastaların tamamında negatif olduğunu belirtmişlerdi. (13) Yohannes ve arkadaşları, robot yardımlı intracorporeal ileal konduit serilerinin sonuçlarını bildirdiler.  Bu seriler robotik sistoprostatektomi ameliyatının uygulanabilir ve güvenli bir ameliyat olduğunu bildirmişlerdir. (14) Ancak robotik sistoprostatektomi henüz gelişme evresinde olan bir operasyon olduğu için uzun dönem sonuçların bildirilmesine ihtiyaç vardır.

Diğer robotik cerrahi uygulamaları

Robotik cerrahi yaygınlaştıkça diğer ürolojik ameliyatlarda da kullanım alanı buldu. Robotik radikal nefrektomi, robotik adrenalektomi, robotik sakrokolpopeksi, robotik üreteroneosistostomi ve diğer üreteral cerrahiler sıklıkla uygulanmaya başlandı. Laparoskopiye kıyasla öğrenme eğrisinin daha kısa olması, derinlik algısının artmış olması ve artikülasyon kabiliyeti olan enstrümanlar robotik cerrahide vaka çeşitliliğini gün geçtikçe arttırmaktadır.

ÜROLOJİK ROBOTİK CERRAHİDE GELECEK

Mevcut robotik sistemin cerraha sundukları açık veya laparoskopik cerrahların robotik cerrahiye geçişini hızlandırmış olsa da hala geliştirilmeye uygun noktalar mevcuttur. Taktil uyarı robotik sistemlere entegre edilmeye çalışılan en önemli özelliklerden birisidir. Cerrahın konsoldaki kontrol kollarına doku direncine göre değişik titreşimler veren sistemler veya dokuda oluşan gerilime göre görsel sinyaller oluşturan sistemler üzerine çalışılmaktadır.

Robotik sistemleri, laparoendoskopik tek port (LESS) cerrahide kullanabilmek için mevcut enstrümanlarla yapılan bazı çalışmalar yayınlanmıştır. Ancak bu çalışmalarda da belirtildiği gibi robot enstrümanlarını LESS cerrahisinde kullanabilmek için optimize etmek veya yeniden tasarlamak gereklidir. Robotik LESS  cerrahisi için kullanılmak üzere eğik enstrümanların prototipleri halen deneme aşamasındadır.

SONUÇ

Robotik cerrahi, son 10 yıl içinde kendini ispatlayarak ürolojide yerini netleştirmiştir. Robotik cerrahinin ürolojideki geniş kullanım alanı bulması, tüm diğer cerrahi branşlara bu anlamda öncülük etmekte ve ilham vermektedir. Mevcut teknolojinin optimizasyonu ve yeni enstrümanların geliştirilmesi, robotik cerrahinin ürolojide daha geniş kullanım alanı bulacağını düşündürmektedir.

KAYNAKLAR

  1. Harris SJ, Armbula-Cosio F, et al. The probot-an active robot for prostate resection. Proc Inst Mech Eng (H) 1997;211:317-25
  2. Spencer EH. The ROBODOC clinical trials. A robotic assistant for total hip arthroplasty. Orthop Nurs. 1996;15:9-14
  3. Mettler L, Ibrahim M, Jonat W. One year of experience working with the aid of a robotic assistant (the voice-controlled optic holder AESOP) in gynaecological endoscopic surgery. Hum Reprod 1998;13(10):2748–50.
  4. Binder J, Kramer W. Robotically assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int 2001;87:408-10.
  5. Menon M, Shrivastava A, Tewari A, et al. Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes. J Urol 2002;168:945-9.
  6. Patel VR, Thaly R, Shah K et al.Robotic radical prostatectomy: outcomes of 500 cases. BJU INT 2007;99(5):1109-12.
  7. Patel V. Robotic-assisted laparoscopic dismembered pyeloplasty. Urology 2005;66:45-9.
  8. Gettman MT, Peschel R, Neururer R, et al. A comparison of laparoscopic pyeloplasty performed with the daVinci robotic systems versus standard laparoscopic techniques: initial clinic results. Eur Urol 2002;42:453-8.
  9. Rogers CG, Metwalli A, Blatt AM, et al. Robotic partial nephrectomy for renal hilar tumors: a multi-institutional analysis. J Urol 2008;180:2353-6.
  10. Benway BM, Bhayani SB, Rogers CG, et al. Robot-assisted partial nephrectomy: an international experience. Eur Urol 2010; 57(5):815-820
  11. Menon M, Hemal AK, Tewari A, et al. Nerve sparing robot assisted radical cystoprostatectomy and urinary diversion. BJU Int. 2003;198:386-93.
  12. Menon M, Hemal AK, Tewari A, et al. Robot-assisted radical cystectomy and urinary diversionin female patients: tecnique with preservation of the uterus and vagina. J Am Coll Surg. 2004;198:386-93.
  13. Pruthi RS, Wallen EM. Is robotic radical cystectomy an appropriate treatment for bladder cancer? Shortterm oncologic and clinical follow-up in 50 consecutive patients. Urology 2008;72:617-20.
  14. Yohannes P, Puri V, Yi B, et al. Laparoscopy-assisted robotic radical cystoprostatectomy with ileal conduiturinary diversion for muscle-invasive bladdercancer: initial two cases. J Endourol 2003;17:729-32

Merhaba

Bu site Doç. Dr. Uğur Boylu’nun resmi internet sitesidir. Kendisi tarafından kurulmuştur ve idare edilmektedir. Sitenin amacı bilgi paylaşımıdır.

Sitenin herhangi bir finansal sponsoru yoktur ve site reklam içermemektedir. Sitede sunulan görüşler Dr. Uğur Boylu’nun kişisel görüşleridir ve 3. şahıslarla herhangi bir ilişkisi yoktur.

Sitedeki tüm yazılar, fotoğraflar, sunumlar ve videolar kaynak gösterilmek koşuluyla eğitimsel ve/veya bilimsel amaçlarla kullanılabilir.